違法行為

適用條件

義務條款

處罰條款

醫療保障領域輕微違法行為

同時符合下列條件：

1.不以騙取醫療保障基金為目的；

2.違法行為單一；

3.違法金額較小，個人違法金額低於2000元、組織違法金額低於20000元（上述金額均不含本數）；

4.及時改正，且沒有造成危害後果。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條：

定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條：

參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，並主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重複享受。

參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障谘詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條：

定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務;違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

(一)分解住院、掛床住院；

(二)違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

(三)重複收費、超標準收費、分解項目收費；

(四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

(五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

(六)將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

(七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條：

個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬於參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

(二)重複享受醫療保障待遇；

(三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。